|
||||||||||||||||||||
11年临床执业医师实践技能考试辅导讲义：病例分析之妇科肿瘤 |
| ◇编辑导语: |
|
子宫肌瘤 一、基本知识 本病是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，常见中年妇女。20％的育龄妇女有子宫肌瘤。 (一)分类 宫体肌瘤(90％)、宫颈肌瘤(10％)。 (三)临床表现 1．症状： (1)经量增多及经期延长：可继发贫血，可有不规则阴道流血。 (2)下腹包块；肌瘤增大可从腹部触及。巨大的黏膜下肌瘤可脱出于阴道外。 (3)白带增多：子宫黏膜下肌瘤感染，可有血性或脓血性的阴道溢液。 (4)压迫症状：压迫膀胱引起尿频、尿急；宫颈肌瘤可排尿困难、尿潴留；若压迫输尿管使上尿路受阻，可至输尿管扩张、肾盂积水。 (5)其他：可引起不孕或流产。肌瘤蒂扭转可有急性腹痛。 2．体征：下腹部扪及实质性不规则肿块。子宫增大，表面不规则。肌瘤脱出宫颈外口者，可见子宫颈处有肿物，若伴感染可有坏死、出血及脓性分泌物。 二、诊断依据 根据病史及体征，诊断无困难。个别诊断困难者，B超、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助诊断。 三、鉴别诊断 妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块等。因各有其特点，不难鉴别。 四、进一步检查 B超、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助诊断。 五、治疗原则 1．随访观察：无症状肌瘤一般不需治疗，每3～6个月随访一次。 2．药物治疗：症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术者。 (1)促性腺激素释放激素类药：产生抑制FSH和L H分泌作用，降低雌二醇至绝经水平，缓解症状并抑制肌瘤生长使其萎缩。 (2)其他药物：米非司酮，日量12．5mg口服，作为术前用药或提前绝经使用。 3．手术治疗适应证：①月经过多继发贫血；②严重腹痛、性交痛，有蒂肌瘤扭转引起急性腹痛；③膀胱、直肠压迫症状；④肌瘤为不孕或反复流产的原因；⑤肌瘤生长快，怀疑恶变。 术式有：肌瘤切除术；子宫切除术。 六、例题 病例摘要：女性，48岁，因月经周期缩短，经期延长及经量增多1年就诊。 既往月经正常，3～4／30天，量中等，无痛经。近一年来月经周期缩短，经期延长7／24天，经量明显增多，不伴痛经。G2P2，均为足月顺产。带环15年。5年前妇科检查发现子宫肌瘤，大小不祥。妇科检查：外阴(-)，阴道(-)，宫颈光滑，子宫如孕12周大小，表面凸凹不平，质硬，双侧附件(-)。 实验室检查：WBC 6．8x109/L，Hb 初步诊断及诊断依据 初步诊断：子宫肌瘤，宫内节育器 诊断依据 (1)子宫肌瘤：子宫如孕12周大小，表面凸凹不平，质硬，伴月经量多及轻度贫血。 (2)宫内节育器：带环已15年。 2．鉴别诊断 (1)子宫腺肌瘤：可表现为月经量多，子宫增大，质硬。但本病常伴痛经，血清CAl25及B超可协助诊断。 (2)子宫肌瘤恶变或子宫肉瘤：B超及刮宫可协助诊断。 3．进一步检查：①B超；②取环及分段刮宫，病理检查；③完善术前化验。 4．治疗方案：开腹探查，切除子宫。术后抗贫血治疗。
宫颈癌 一、基本知识 是最常见的妇科恶性肿瘤。由于宫颈癌筛查的普遍应用，使本病的癌前病变得以早期发现和治疗，其发病率和死亡率有明显下降。 1．发病相关因素：可能有： (1)性行为及分娩次数：性活跃、低龄分娩、多产等；或与有阴茎癌，前列腺癌男子性接触的妇女易患宫颈癌。 （2）病毒感染：HPV感染是本病的高危因素。单纯疱疹病毒Ⅱ型、人巨细胞病毒等也与本病发生有一定关系。 (3)其他：吸烟可增加HPV感染效应。 2．病理：①鳞状细胞浸润癌（80%）；②腺癌（15％）；③腺鳞癌（5％）。 3．临床分期 宫颈癌的FIGO临床分析 0期 原位癌(浸润前癌) I期 宫颈癌局限在宫颈(扩展至宫体将被忽略) IA 镜下浸润癌 I A1 间质浸润深度≤ I A2 间质浸润深度≥ I B 肉眼可见病灶局限于宫颈，或镜下病灶>I A2，表浅浸润 I B1 肉眼可见病灶量大径线≤ I B2 肉眼可见病灶最大径线> Ⅱ期 肿瘤超越宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下l／3 ⅡA 无宫旁浸润 ⅡB 有宫旁浸润 Ⅲ期 肿瘤扩展到盆骨壁和(或)累及阴道下l/3和(或)引起肾盂积水或肾无功能 ⅢA 肿瘤累及阴道下l／3，设有扩展到盆骨壁 ⅢB 肿瘤扩展到盆骨壁和(或)引起肾盂积水或肾无功能 Ⅳ期 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱黏膜及直肠黏膜 ⅣA 肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜 ⅣB 远处转移，主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移极少见。 二、诊断依据★ 1．症状 (1)阴道流血：接触性出血；晚期为不规则阴道流血。 (2)阴道排液：白色或血性、有腥臭味。 (3)晚期症状：继发性症状，如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；压迫症状，输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。 2．体征：原位癌仅为柱状上皮异位。外生型宫颈癌可见菜花状赘生物；内生型表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。 三、鉴别诊断★ 与各种宫颈病变鉴别：宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉、宫颈子宫内膜异位；宫颈肌瘤、乳头瘤、黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤、转移性癌等。 四、进一步检查★ 1．宫颈刮片细胞学检查：是宫颈癌筛查的主要方法。 2．阴道镜检查：可活组织病理检查。 3．颈锥切术：颈锥形切除，连续病理切片检查。 五、治疗原则★ 以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案 六、例题 病历摘要：女性，39岁。因接触性阴道流血1年，加重2个月入院。 近1年偶有性交后阴道少量流血，色淡红，当地诊断为宫颈炎，给予药物治疗无明显效果。近2个月性交后出血频繁，色鲜红。发病以来无明显消瘦。平素月经规律，周期28～30天，经期6～7天，经量中等，无痛经。生育史：18岁开始性生活，孕5 产1，人工流产4次。个人史、家族史无特殊。 查体：T 常，腹平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。妇科三合诊检查：外阴已产式，阴道有少许血迹，宫颈前唇可见一菜花状赘生物， 初步诊断及诊断依据 初步诊断：宫颈癌ⅠB1 诊断依据： 1. 病史：接触性（性交后）阴道流血。 2．查体：阴道有少许血迹，宫颈前唇可见一菜花状赘生物，2． 鉴别诊断 1．宫颈息肉 2．宫颈尖锐湿疣 3．宫颈肌瘤 进一步检查 1. 宫颈细胞学检查，高危型HPV检查。 2．阴道镜下取病变组织行病理检查。 3．术前检查：血、尿常规、凝血功能、肝肾功能、心电图。 治疗原则 1. 确诊后行根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术，保留双侧卵巢。 2．术后预防感染。 卵巢肿瘤 一、基本知识 本病是女性生殖器常见肿瘤。卵巢恶性肿瘤死亡率位居妇科恶性肿瘤首位。 1．组织学分类及分级： (1)上皮性肿瘤：最常见的卵巢肿瘤，恶性肿瘤占85％～90％。 (2)卵巢生殖细胞肿瘤：来源于原始生殖细胞，占卵巢肿瘤的20％～40％。 (3)卵巢性索间质肿瘤：来源于原始性腺中的性索及间质组织，占卵巢肿瘤的4．3％～6％。 (4)卵巢转移肿瘤：占卵巢肿瘤的5％～l0％。 2．并发症 (1)蒂扭转：为常见的妇科急症，约10％的卵巢肿瘤可发生蒂扭转。 (2)破裂：约3％卵巢肿瘤会发生破裂。出现急腹症症状，应立即手术。 (3)感染：较少见，多继发于肿瘤扭转或破裂，治疗原则是抗感染治疗后，手术切除肿瘤。 (4)恶变：有恶变可能，应尽早手术。 二、诊断依据 1．卵巢良性肿瘤：肿瘤较小，多无症状，常在妇科检查时发现。 2．卵巢恶性肿瘤：早期常无症状。晚期主要症状为腹胀、腹部肿块及胃肠道症状。压迫盆腔静脉可出现下肢浮肿；不规则阴道流血，恶病质表现。肿块多为双侧，表面凹凸不平，活动差，与子宫分界不清，常伴腹水。转移途径是直接蔓延及腹腔种植，其次是淋巴转移。 3．诊断须确定：①肿块是否来自卵巢；②良性还是恶性；③病理类型；④恶性肿瘤的临床分期。 三、鉴别诊断 1．卵巢良性肿瘤 与卵巢瘤样病变、输卵管卵巢囊肿、子宫肌瘤、妊娠子宫、腹水等鉴别。 2．卵巢恶性肿瘤 与子宫内膜异位症、结核性腹膜炎、转移性卵巢肿瘤等鉴别。 3．良性和恶性肿瘤的鉴别：详见上述诊断依据。 三、进一步检查 1．影像学检查：①B超：临床诊断符合率>90％，但< 2．肿瘤标志物：①血清CA125：敏感性较高，特异性差。②血清AFP：对卵黄囊瘤有特异诊断价值。③hGG：对原发性卵巢绒毛膜癌有特异性。④性激素：可产生较高水平雌激素。 3．腹腔镜检查：可直接观察肿块外观，在可疑部活检，抽取腹水行细胞学检查。 4．细胞学检查：可抽取腹水或腹腔冲洗液，行细胞学检查。 四、治疗原则 1．较小的良性肿瘤采用腹腔镜手术。 2．恶性肿瘤以手术为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。对符合：①ⅠA期；②分化好(G1)；③对侧卵巢未受侵犯；④有随诊条件，可完成生育后视情况再行手术。 3．对恶性生殖细胞瘤，且对侧卵巢和子宫未被肿瘤浸润者，在彻底切除肿瘤的基础上均可保留生育功能。 五、例题 病例摘要：女性，54岁，自觉腹胀2个月，由内科转来会诊。 自觉腹胀，腹部逐渐增大，纳差2个月。绝经5年，无阴道流血。C3 P 查体：消瘦，浅表淋巴结不大，腹部膨隆，移动性浊音(+)。妇科检查：外阴(-)，阴道(-)，宫颈及子宫均萎缩，左附件区可及囊实性直径 初步诊断及诊断依据 初步诊断：卵巢癌 诊断依据： 1．自觉腹胀，腹部逐渐增大，纳差2个月。 2．消瘦病容，有腹水，移动性浊音(+)。 3．妇科检查：双附件均可及囊实性，形状不规则，与周围组织粘连，无压痛的包块。宫骶韧带有散在结节状物，无触痛。 2．鉴别诊断 (1)子宫内膜异位症。 (2)结核性腹膜炎。 3．进一步检查①B型超声检查；②血清CAl25检测；③术前常规化验。 4．治疗原则 确诊后立即开腹手术。行肿瘤细胞减灭术。术后辅以化疗。 相关链接： 责任编辑QQ： |