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换药

【术前准备】

1.物品准备

(1)治疗碗(盘)2个，有齿、无齿镊各1把或血管钳2把，探针1个，手术剪1把。

(2)2％碘酊和70％酒精棉球或碘伏，生理盐水，棉球若干．引流物或根据伤口所选择的药物、敷料。

(3)胶布、剪刀、汽油或松节油、棉签。必要时备酒精灯、火柴、穿刺针。根据伤口需要酌情备用胸腹带或绷带。

2.病人准备告知病人换药的目的，可在病房，最好在专用的换药室进行换药，病人应采取最舒服且伤口暴露最好的体位。应避免着凉，如伤口较复杂或疼痛较重，可适当给予镇痛或镇静药物以解除病人的恐惧及不安。

【操作步骤】

换药前操作者应洗手，并戴好帽子和口罩。

1.一般换药方法

(1)移去外层敷料，将污敷料内面向上，放在弯盘内。

(2)用镊子或血管钳轻轻揭去内层敷料，如分泌物干结粘着，可用生理盐水润湿后揭下。

(3)一只镊子或血管钳直接用于接触伤口，另一镊子或血管钳专用于传递换药碗中物品。

(4)70％酒精棉球消毒伤口周围皮肤，生理盐水棉球轻拭去伤口内脓液或分泌物，拭净后根据不同伤口选择用药或适当安放引流物。

(5)用无菌敷料覆盖并固定，贴胶布方向应与肢体或躯干长轴垂直。

2.缝合伤口换药

(1)更换敷料：一般在缝合后第3日检查有无创面感染现象。如无感染，切口及周围皮肤消毒后用无菌纱布盖好，对有缝线脓液或缝线周围红肿者，应挑破脓头或拆除缝线，按感染伤口处理，定时换药。

(2)拆线：详见后面拆线部分。

3.其他伤口换药

(1)浅、平、洁净伤口：用无菌盐水棉球拭去伤口渗液后，盖以凡士林纱布。

(2)肉芽过度生长伤口：正常的肉芽色鲜红、致密、洁净、表面平坦。如发现肉芽色泽淡红或灰暗，表面呈粗大颗粒状，水肿发亮高于创缘，可将其剪除．再将盐水棉球拭干，压迫止血。也可用10％～20％硝酸银液烧灼，再用等渗盐水擦拭，若肉芽轻度水肿，可用3％～5％高渗盐水湿敷。

(3)脓液或分泌物较多的伤口：此类创面应用消毒溶液湿敷，以减少脓液或分泌物。湿敷药物视创面情况而定，可用1：5000呋喃西林或漂白粉硼酸溶液等。每天换药2～4次，同时可根据创面培养的不同菌种，选用敏感的抗生素。对于有较深脓腔或窦道的伤口，可用生理盐水或各种有杀菌去腐作用的渗液进行冲洗，伤口内适当放引流物。

(4)慢性顽固性溃疡：此类创面由于局部循环小营养障碍或切面早期处理不当或由于特异性感染等原因，使创面长期溃烂，久不愈合。处理此类创面时，首先找出原因，改善全身状况，局部用生肌散、青霉素等，杀灭创面内细菌，促进肉芽生长。

【注意事项】

l．严格执行无菌操作技术。凡接触伤口的物品，均须无菌，防止污染及交叉感染，各种无菌敷料从容器内取出后．不得放入，污染的敷料须放入弯盘或污物桶内，不得随便乱丢。

2．换药次序先无菌伤口，后感染伤口，对特异性感染伤口，如气性坏疽、破伤风等．应在最后换药或指定专人负责。

3．特殊感染伤口的换药如气性坏疽、破伤风、绿脓杆菌等感染伤口，换药时必须严格执行隔离技术，除必要物品外，不带其他物品，用过的器械要专门处理，敷料要焚毁或深埋。

戴无菌手套

穿好无菌手术衣后．选取与自己手尺码相一致的手套。注意：没有戴无菌手套的手，只允许接触手套套口的向外翻折部分，不能碰到手套的外面。用手自手套袋内捏住手套套口翻折部，将手套取出。先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面；再用已戴好的右手指插入左手手套翻折部的内侧面，帮助左手插入手套内。已戴手套的右手不可触碰左手皮肤。将手套翻折部翻回手术衣袖口。必要时可用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉。在手术开始前，双手应放于胸前。

穿、脱隔离衣

【目的】

保护工作人员和病人，防止病原微生物播散，避免交叉感染。

【操作步骤】

一.穿隔离衣

1.穿隔离衣前要戴好帽子、口罩，取下手表，卷袖过肘，洗手。

2．手持衣领从衣钩上取下隔离衣，将清洁面朝向自己将衣服向外折，露出肩袖内口，一手持衣领，另一手伸入袖内，并向上抖。注意勿触及面部。一手将衣领向上拉，使另一手露出来。依法穿好另一袖。两手持衣领顺边缘由前向后扣好领扣，然后扣好袖口或系上袖带。从腰部向下约5cm处自一侧衣缝将隔离衣后身向前拉．见到衣边捏住．依法将另一边捏住，两手在背后将两侧衣边对齐．向一侧按压折叠，以一手按住，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，在背后交叉，回到前面打一活结，系好腰带。

3．如隔离衣衣袖过长，可将肩部纽扣扣上。穿好隔离衣，即可进行工作。

二.脱隔离服

解开腰带，在前面打一活结；解开袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服内，暴露前臂；消毒双手，从前臂至指尖顺序刷洗两分钟，清水冲洗，擦干；解开衣领；一手伸入另一侧袖口内，拉下衣袖过手(用清洁手拉袖口内的清洁面)，用遮盖着的手在外面拉下另一衣袖；解开腰带．两手在袖内使袖子对齐，双臂逐渐退出。双手持领，将隔离衣两边对齐(如挂在半污染区的隔离衣，清洁面向外；如挂在污染区的隔离衣，污染面向外)，挂在钩上。

【注意事项】

1．隔离衣长短要合适．如有破洞应补好。穿隔离衣前，准备好工作中一切需用物品，避免穿了隔离衣到清洁区取物。

2.穿隔离衣时，避免接触清洁物，系领子时，勿使衣袖触及面部、衣领及工作帽。穿着隔离衣，须将内面工作服完全遮盖。隔离衣内面及衣领为清洁区．穿脱时，要注意避免污染。

3．穿隔离衣后，只限在规定区域内进行活动，不得进入清洁区。

4．挂隔离衣时，不使衣袖露出或衣边污染面盖过清洁面。

5.隔离衣应每天更换，如有潮湿或被污染时，应立即更换。

插胃管

【目的】

l.经胃肠减压管引流出胃肠内容物，腹部手术术前准备。

2.对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证病人摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复。

【适应证】

1．急性胃扩张。

2．上消化道穿孔或胃肠道有梗阻。

3．急腹症有明显胀气者或较大的腹部手术前等。

4．昏迷病人或不能经口进食者，如口腔疾患、口腔和咽喉手术后的病人。

5．不能张口的病人，如破伤风病人。

6．早产儿和病情危重的病人以及拒绝进食的病人。

【禁忌证】

1．鼻咽部有癌肿或急性炎症的患者。

2．食管静脉曲张、上消化道出血、心力衰竭和重度高血压患者。

3．吞食腐蚀性药物的患者。

【物品准备】

 治疗盘内准备：治疗碗且内盛温开水、一次性胃管、手套、棉签、纱布、治疗巾、20ml注射器、石蜡油棉球、弯盘、手电筒、别针，必要时备压舌板、听诊器等。

【操作步骤】

l．操作者洗手，备齐用物，携至病人床旁，核对病人，向病人及其家属解释操作目的及配合方法，戴口罩．戴手套。

2．协助病人取半坐卧位，铺治疗巾，置弯盘于口角，检查病人鼻腔，清洁鼻孔。取出胃管。测量胃管插入长度，成人插入长度为45～55cm，测量方法有以下两种：一是从前额发际至胸骨剑突的距离；二是由鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离。

3．用石蜡油棉球滑润胃管前端。沿选定的鼻孔插人胃管，先稍向上而后平行再向后下缓慢轻轻地插入，插人l4～16cm(咽喉部)时．嘱病人做吞咽动作．当病人吞咽时顺势将胃管向前推进，直至预定长度。初步固定胃管．检查胃管是否盘曲在口中。

4．确定胃管位置．通常有二三种方法：

一是抽取胃液法，这是确定胃管是否在胃内最可靠的方法；

二是听气过水声法，即将听诊器置病人胃区，快速经胃管向胃内注人10ml的空气，听到气过水声；

三是将胃管末端置于盛水的治疗碗内．无气泡逸出。确认胃管在胃内后，用纱布拭去口角分泌物，撤弯盘，摘手套，用胶布将胃管固定于面颊部。将胃管末端反折，用纱布包好，撤治疗巾，用别针固定于枕旁或病人衣领处。

5．协助病人取舒适卧位，询问病人感受。整理病人及用物。

【注意事项】

1．插管动作要轻稳，特别是在通过咽喉和食管的三个狭窄处时，以避免损伤食管黏膜。操作时强调是“咽”而不是“插”。

2．在插管过程中病人出现恶心时应暂停片刻，瞩病人做深呼吸，以分散病人的注意力，缓解紧张，减轻胃肌收缩；如出现呛咳、呼吸困难提示导管误入喉内，应立即拨管重插。如果插入不畅时，切忌硬性插入，应检查胃管是否盘在口咽部，可将胃管拔出少许后再插入。

3．昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时约15cm，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端滑后壁滑行，插至所需长度。

清创术

【适应证】

各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者：

1．伤后6～8h以内者。

2．伤口污染较轻．不超过伤后12h者。

3．头面部伤口，一般在伤后24～48h以内，争取清创后一期缝合。

【术前准备】

l.了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好各种解释工作．如行一期缝合的原则，若一期缝合发生感染的可能性和局部表现。若不缝合下一步的处理方法，解释伤后功能，美容的影响等。争取清醒病人配合，并签署有创操作知情同意书。

2．器械准备  无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3％双氧水、碘伏及1：500O新洁尔灭溶液、无菌注射器、2％利多卡因、绷带、宽胶布、止血带等。

3．戴帽子、口罩。

【操作步骤】

1．清洁伤口周围皮肤  先用无菌纱布覆盖伤口，剃去伤口周围的毛发，其范围应距离伤口边缘5cm以上．有油污者．用汽油或者乙醚擦除(以上步骤由巡回护士完成)。

2．手术者洗手、穿手术衣后戴无菌手套，用无菌纱布覆盖伤口．用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤，继以无菌盐水冲洗，一般反复冲洗3次，严重污染伤口可刷洗多次，直至清洁为止，注意勿使冲洗肥皂水流人伤口内。

3．清洗、检查伤口 术者不摘无菌手套，去除覆盖伤口的无菌纱布．用无菌生理盐水冲洗伤口，并以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内的组织．用3％的过氧化氢溶液冲洗，待创面呈现泡沫后，再用无菌生理盐水冲洗干净。擦干伤口内的冲洗液及伤口周围皮肤，检查伤口内有无血凝块及异物，并检查伤口深度，有无合并神经、血管、筋腱与骨骼损伤，在此过程中若遇有较大的出血点，应予以止血。如四肢创面有大量出血，可用止血带，并记录止血带时间．此时，用无菌纱布覆盖伤口。

4．皮肤消毒、铺无菌巾洗手、泡手后不戴无菌手套，以常规消毒皮肤，铺无菌巾。注意，勿使消毒液流人伤口内。

5．清理伤口  术者、助手再次消毒双手后戴无菌手套，用手术剪清除伤口周围不整齐的皮肤边缘l～2mm，已失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过小，应扩大切口充分暴露。切除伤口内失去活力的组织，由浅入深仔细清除，但不应将不该切除的组织一并切除。对于手、面部及关节附近的伤口更应特别注意。脂肪组织易发生坏死、液化而至感染，失去活力的筋膜会影响伤口的愈合，均应尽量予以切除。

6．去除坏死和失去活力的肌肉组织    凡夹捏不收缩，切开不出血或无颜色改变的肌肉组织，都要彻底切除或切除。

7．血管伤的处理   不影响伤口血液循环的断裂血管，可予以结扎。若主要血管损伤，清创后需进行动、静脉吻合或修补。将损伤的血管近、远端剥离清楚，用无损伤血管钳夹住两端阻断血流，用小剪刀将血管外膜去除一端，将断端修剪整齐后对合两断端。用细丝线在两侧各做一褥式缝合，用生理盐水放人少许肝素冲洗管腔，以防凝血块再凝固，将两缝线牵紧，用连续缝合法缝合前壁，翻转血管按前法缝合后壁。放松远端血管夹，检查吻合口是否严密，如无缝隙，即去除近端血管夹，恢复血运。

 8.缝合伤口遵循清创缝合原则，完成符合缝合要求的伤口。伤口表浅，止血良好，缝合后没有无效腔时，一般不必放置引流物。伤口深，损伤范围大且重，污染重的伤口和无效腔可能存在有血肿形成时，应放置引流物。

【注意事项】

1.清创术前需综合评估病情，如有颅脑伤或胸、腹严重损伤，或已有轻微休克迹象者，需及时采取综合治疗措施。

2．切除污染创面时，应由外向内、由浅入深，并防止切除后的创面再污染。

3．清创需彻底，异物需彻底清除，深筋膜需充分切开，有效解除深层组织张力。   

4.术后给予破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白，并根据伤情给予合适的抗生素预防感染。,

5.引流物在24～48h后，按分泌物的质与量决定是否取出、更换敷料。

胸外心脏按压

病人神志突然消失，同时病人胸廓无呼吸起伏动作，口鼻亦无气息吐出，如果颈动脉搏动消失．则判断其呼吸心跳停止。呼叫同事抢救的同时，置病人于平卧位，躺在硬板床或地上，去枕，解开衣扣，松解腰带。首先用拳头在病人心前区迅速叩击三下。术者站立或跪在病人身体一侧。术者两只手掌根重叠置于病人胸骨中下1/3交界处。肘关节伸直，借助身体之重力向病人脊柱方向按压。按压应使胸骨下陷4～5cm(婴幼儿下陷1～2cm)后，突然放松。按压频率100／min。单人抢救时，每按压30次，俯下作口对口人工呼吸2次(30：2)。按压5个循环周期(约2min)对病人作一次判断，主要触摸颈动脉(不超过5秒)与观察自主呼吸的恢复(3～5秒)。双人抢救时，一人负责胸外心脏按压，另一人负责维持呼吸道通畅，并作人工呼吸，同时监测颈动脉的搏动。两者的操作频率比仍为30：2。

【注意事项】

l.按压必须要与人工呼吸同步进行。

2.按压不宜过重、过猛，以免造成肋骨骨折，也不宜过轻，会导致效果不好。

3.按压放松时手掌不要离开原部位。

4.因抢救需要(如心内注射．做心电图)，停止按压不要超过15s。

5．婴幼儿心脏位置较高，应按压胸骨中部．频率100／min。

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