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第三章  病例分析

一、病例分析应掌握的知识

按照新修订版考试大纲规定，实践技能考试的病例分析覆盖面较大，规定有51个疾病，其中有些疾病如：结核病、急腹症、消化系统肿瘤、贫血、甲状腺疾病、小儿常见发疹性疾病等，还要进一步分解，实际涉及的疾病有80个左右。可见，病例分析的难度较大。

1．搞好病例分析的基础

要比较熟练地掌握这些疾病的临床知识，包括：临床表现、辅助检查、鉴别诊断和治疗。如果不掌握这些内容，也就无从谈起病例分析了。

2．临床检验知识

有关临床检验知识内容的考核都融入病例分析之中，因此，还要较好地掌握重要的化验项目的正常值和常用英文缩写词，否则就会直接影响到病例分析。

3．心电图和影像检查图像

近年病例分析中有些病例又增加了心电图和影像检查图像的识别，虽然数目不多，但是如果遇到就是100%。为此，还要加强这方面的准备。

以上3点提示，是进行病例分析的基础，十分重要，提醒各位考生积极复习应对。

二、案例分析的考试要求

试题为提交给你的一个完整的病例，应回答以下5方面的问题：

1．诊断

2．诊断依据

3．鉴别诊断

4．进一步检查

5．治疗原则

三、病例分析技巧

在考试现场如何回答好上述5方面问题。

1．  诊断要全，主次有序

分析考试病例可看出，多数情况下作出初步诊断并非十分困难。但要注意的是不要作出一个诊断就心满意足，一定还要要仔细思考还有没有第二个诊断。就是“诊断要全”。例如，诊断“急性阑尾炎（化脓性）”，切不可忘记还要诊断“局限性腹膜炎”。甚至应该将“局限性腹膜炎”放在第一位，而将“急性阑尾炎（化脓性）”放在第二位。又如，有的病例要作病因、病理、功能方面的全面诊断，例如：急性心力衰竭（功能诊断），二尖瓣狭窄（病理诊断），风湿性心脏瓣膜病（病因诊断）；诊断为高血压病、慢性心功能不全的要注意分级，诊断糖尿病要分型。

切记，诊断丢项是比较常犯的错误，也常为此而丢分，十分可惜。但这并不困难，稍加注意完全可以克服。

2．诊断依据

在诊断依据的回答中容易被忽视的有两点

（1）不要丢失所提供的诊断依据：有些具有诊断意义的比较小的症状或体征，容易丢失。如：诊断急性胰腺炎，病人常有弯腰屈曲体位疼痛缓解；幽门梗阻病人常有呕吐后舒服等。这些临床征象都是诊断依据。

（2）诊断依据必须来自考题提供的资料：将病例中没有，而自觉应该有的临床征象也按照书本记载答上，这显然是“脱离实际，死记硬背”。一定要牢记，答题时的诊断依据必须来自考题内容。

3．鉴别诊断

考试要求答出鉴别诊断的疾病名称即可，并不要求答出每个疾病的鉴别要点。有些考生总感觉自己知道不少鉴别要点，答出来保险。不要求答的，你还要答，即用了宝贵的考试时间，又容易画蛇添足，反倒惹麻烦。

考试对执业医师和助理执业医师在提出鉴别诊断疾病名称的多少方面有不同要求，一般来说，助理执业医师要比执业医师少2～3个。如果考题中有明确要求，则按照要求行事，数量少，要提重要的。若要求不甚明确，则宁多勿少，但不可乱答。

4．进一步检查

有些考生在回答此项时有些犯难，感觉该提出的检查项目都提出来了，没有什么需要补充的。建议，在回答此项时可从3方面考虑：

（1）具有诊断意义的辅助检查项目；

（2）具有重要的鉴别诊断意义的辅助检查项目；

（3）对严密观察病情变化有重要意义的辅助检查项目；

这样会扩大你的思路，自然会提出相应的进一步检查项目。

5．治疗原则

回答治疗原则需要注意3个技巧性问题

（1）根据初步诊断及病情制定治疗方案：包括病情监护、药物应用、手术方式及饮食、制动等治疗原则和方法。

（2）不要片面理解原则：回答简单仅几个方面。如消炎、止痛、平喘、强心等。更不可回答为：非手术治疗、保守治疗、手术治疗等。这样过于简单，必然会丢分。

（3）重点写治疗原则，不必写具体治疗方法：要求回答治疗原则，所以不必过于细腻的回答治疗方法。如答出常用药物名称即可，不要再详细地说明用药剂量、方法等。

比较适中的回答，应该掌握：既指出原则，又涉及到所用药物或粗略的手术方法（如

胃大部切除、阑尾切除等）。

四、总结

病例分析的技巧，可以归纳为

1．诊断：诊断要全

2．诊断依据：摘自病例

3．鉴别诊断：只提病名

4．进一步检查：3条思路

5．治疗原则：粗细适度

                         第一节 慢性阻塞性肺疾病(COPD)

一、基本知识

(一)概念

本病是一种可以预防、可以治疗的疾病。其特征为不完全可逆的气流受限，呈进行性发展，与肺脏对有毒物质或气体的异常炎症反应有关。具有明显的肺外效应。

(二)病因

1．吸烟：最主要的危脸因素。

2．其他：有害粉尘或化学物质、大气污染、幼年时期呼吸道感染、过敏等。

(三)病理生理

1．以小气道为主，是气道粘膜的慢性炎症，炎症细胞主要为中性粒细胞；

2．气流受限和气体陷闭、黏液高分泌、气体交换异常、肺气肿、肺动脉高压。

(四)临床表现★

1．病史和体征

(1) 病史：①长期大量吸烟史，中年发病，咳嗽、咳痰，好发于秋冬季；②反复呼吸道感染及急性加重，连续2年，每年持续＞3个月的发作，可伴劳力性呼吸困难或喘息；③晚期可并发肺心病、呼吸衰竭和右心衰。

(2) 体征：①早期无异常，急性期可有干湿啰音；②进展后出现呼气延长和肺气肿征；③肺心病时可出现肺动脉高压、右心衰体征。

2．辅助检查和其他检查

(1) 血常规：RBC及Hb增高，为慢性缺氧所致。合并感染WBC升高。

(2) 胸部x线：肺纹理增粗、紊乱或肺气肿表现。

(五)分期

1．缓解期：症状较轻微，病情无明显变化。

2．急性加重期：痰量增多、脓性痰，呼吸困难加重。多由感染所致。

二、诊断要点★

慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，和（或）具有本病危险因素接触史者，特别是吸烟者，需考虑诊断；确诊需要吸入支气管扩张剂后FEV₁/FVC＜70％。

三、鉴别诊断★

1．支气管哮喘：幼年或青年起病，以发作性喘息为特征，支气管舒张试验阳性。

2．气管扩张：咳嗽、咳痰反复发作，脓性痰且量大为其特点；胸片：肺纹理粗乱呈卷发状。

3．结核：结核中毒症状，胸片及痰检可明确诊断。

4．肺癌：多在4０岁以上，刺激性咳嗽等。

5．特发性肺纤维化：中老年人，进行性干咳和呼吸困难。肺部可闻及velcro啰音。肺功能为限制性和弥散功能障碍。HRCT表现为双下肺网结状阴影，呈蜂窝肺改变。

四、进一步检查★

1．肺功能检查：呈阻塞性通气功能障碍。确诊需要吸入支气管扩张剂后FEV₁/FVC＜70％。

2．血气检查：早期正常，病情加重时出现低氧血症或Ⅱ型呼衰。

3，HRCT检查：对肺气肿的诊断具有较高的敏感性。

4．感染加重患者：住院后应进行痰培养+药敏。

5．疑诊肺心病者：ECG、UCG检查。

五、治疗原则★

（一）急性发作期

1．氧疗：持续低流量吸氧，目标为PaO₂＞60mmHg ；

2．支气管扩张药：β₂肾上腺素受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类、糖皮质激素；

3．抗感染和祛痰治疗；

4．无创正压通气

5．机械通气

（二）缓解期

1．教育。

2．药物治疗：轻度可吸入短效支气管扩张剂；中度可用长效支气管扩张剂；重度可加用糖皮质激素；极重度宜接受长期氧疗或考虑肺减容手术。

3．非药物治疗：康复治疗、氧疗、通气支持、外科治疗。

六、例题

男性，64 岁。间断咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困难3天。

患者于10余年前冬季出现咳嗽、咳白黏痰或脓痰，量不多。使用“抗炎、止咳祛痰药”

治疗后症状可好转。每年均有上述症状复发，每次迁延20～30天。近2年来自觉体力明显下降，且咳嗽、咳痰症状较前频繁。平时服用“祛痰药及茶碱类药物”治疗。3天前受凉后上述症状加重，痰量增多，为脓性痰。行走百余米即感憋气明显。夜间憋气症状较重，需要高枕卧位。否认发热、咯血等。吸烟30年，平均20支/日，已戒2年。否认高血压病、冠心病及粉尘接触史等。

查体：T36．7℃，P92次/分，R21次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，半坐位，轻度喘息貌，口唇发绀，颈静脉无怒张。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，可闻及少量哮鸣音，呼气相延长，双下肺可闻及少量湿性啰音。肝肋下2cm，质软，无触痛，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下未触及。双下肢无水肿，无杵状指。

辅助检查：血常规：WBC 8．1×10⁹/L，N 0.85，Hb 148g/L，Plt 139×10⁹/L。血气分析pH 7．33，PaCO₂52mmHg,HCO₃^-28mmol/L。

初步诊断及诊断依据

初步诊断：

1．COPD 急性加重期

2．Ⅱ型呼吸衰竭

3．失代偿性呼吸性酸中毒

诊断依据：

1.老年男性，慢性病程，急性加重。长期大量吸烟史（30年，平均20支/日）。

2．以间断咳嗽、咳痰为主要表现，抗感染及对症治疗有效。今年出现劳力性呼吸困难。本次出现痰量和性状变化，呼吸困难加重。

3．查体示肺气肿征（桶状胸、过清音），双肺干湿性啰音。

4．辅助检查：血常规示中性粒细胞比例升高。血气分析pH值降低（pH7.33），低氧血症和CO₂ 潴留并存。

鉴别诊断

1．支气管哮喘

2．心力衰竭

3．支气管扩张

4．支气管肺癌

进一步检查

1．胸部X 线片。

2．痰培养＋药敏，痰涂片革兰染色。

3．肝、肾功能、电解质。

4．心电图、超声心动图。

5．复查血气分析、肺功能检查。

治疗原则

1．一般治疗：休息、祛痰、止咳治疗

2．控制感染：联合使用抗生素。

3．通畅呼吸道：静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管舒张药。

4．纠正缺氧和CO₂ 潴留：持续低流量吸氧。必要时无创通气（或机械通气）治疗。

5．积极治疗并发症。

6．健康教育。

                                第二节  肺  炎

一、基本知识

(一) 概念

肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物等所致。

(二) 分类

1．解剖分类：大叶性肺炎、小叶性肺炎和间质性肺炎。

2．病因分类：根据病原体，如细菌性肺炎、真菌性肺炎、病毒性肺炎等。

3. 根据发病地点分类：社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。

(三) 临床表现★(以肺炎球菌肺炎为例)

1．病史和体征

(1)病史：病前常有受凉、疲劳、病毒感染史。起病急骤，咳嗽、咳痰，高热、寒战，多呈稽留热型，伴全身肌肉酸痛、胸痛。典型表现为咳铁锈色痰。

(2)体征：早期无异常，肺实变体征，消散期可闻及湿啰音，严重感染可伴休克，出现意识障碍。

2．辅助检查

(1)血常规：WBC及中性明显增高，核左移。痰涂片革兰染色可见G⁺球菌。

(2)胸部x线：大片渗出影或实变影，呈叶或段分布。部分有胸腔积液。

三、诊断要点★

(一) 社区获得性肺炎（CAP）诊断依据

1．发热、呼吸道症状

2．肺实变和（或）湿啰音体征

3．白细胞＞10×10⁹/L或＜4×10⁹/L

4．必要条件：胸片示片状、斑片状渗出影。

以上l～3项中任何一项加4项，并除外肺结核、肺肿瘤、肺水肿、肺栓塞、非感染性肺间质疾病后可建立临床诊断。

(二)医院获得性肺炎（HAP）诊断依据

1．入院48小时后在院内发生的肺炎。

2．继发于有基础疾病或免疫力低下病人。革兰阴性杆菌感染，混合感染，耐药菌株多见。

3．诊断依据与CAP相同；但因耐药菌株多见，细菌学检查在HAP尤为重要。

四、鉴别诊断★

1．金黄色葡萄球菌肺炎：中毒症状重，脓血痰。WBC显著增高。胸部x线示片状阴影，密度不均，且病变形态变化快。

2．克雷白杆菌肺炎：多见老年人，砖红色胶胨样痰。胸x线常见上肺病变，内可见空洞。

3．肺结核(干酪性肺炎)：结核中毒症状。胸x线片示大片状阴影，多位于上肺不规则透亮区。痰中易找到结核菌。

4．支原体肺炎：中低热、干咳，症状轻，血白细胞计数不高，病原学和血清免疫学检查有助鉴别。

5．肺脓肿：大量脓臭痰，胸部x线检查可见空洞和液平。

6．肺癌：可引起阻塞性肺炎，需鉴别。CT或支气管镜检查可见肿瘤。

五、进一步检查★

1．病原学检查：痰、血、胸腔积液的培养和药敏，血清学检查。痰找抗酸杆菌。

2．胸部CT检查(初始治疗失败后进行)。

3．严重感染时：血气分析、血电解质、肝肾功能等检查。

4．胸腔积液：穿刺抽液了解胸水常规、生化等，明确其性质。

5．必要时行支气管镜、病理等检查。

六、治疗原则★

1．休息、对症治疗。

2．抗感染：经验性选用抗生素，根据病原学检查结果调整。

3．重症感染：根据具体情况处理，包括抗体克、机械通气等。

七、例题

男性，21岁。学生。发热、咳嗽3天。

3天前受凉后出现高热、体温高达39．4℃，伴寒战。同时出现咳嗽，少量脓痰，无痰中带血，胸痛、憋气，无咽痛、头痛、腹泻及尿急、尿痛等。自服红霉素及感冒药等症状无好转。发病以来食欲差，睡眠不好，二便正常。

既往及其他病史：体健，无药物过敏史，无结核病史。否认吸烟史，家族史无特殊。

查体：T 38.9℃，P 89次／分，R 21次／分，BP 120／75mmHg。急性病容，神志清楚，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，咽无充血。右上肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。心界不大，心率89次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及。

辅助检查：Hb138g／L，WBC l4．4×lO⁹／L，N 87％，L10％，PLT 200X10⁹／L；尿常规(-)粪常规(-)。

初步诊断及诊断依据

初步诊断：右上叶肺炎。

诊断依据：

1. 青年男性，急性起病，受凉后出现高热、寒战，咳嗽及脓痰。

2．急性病容，右下肺为肺实变体征。

3．血WBC及中性粒细胞比例增高。

鉴别诊断

1．其他病原所致肺炎：应结合胸片和痰(血)的病原学或血清学检查确定。

2．急性肺脓肿：大量脓臭痰。胸片可见空洞和液平。

3.干酪性肺炎：结核中毒症状。胸片可见空洞，痰找结核杆菌常阳性。

4.非感染性肺病。

进一步检查

1．胸部x线片。

2. 痰涂片：革兰染色，痰找抗酸杆菌。痰、血细菌培养+药敏。

治疗原则

1．休息、对症治疗。

2．抗感染治疗：首选青霉素、一、二代头孢素或氟喹诺酮类药物。根据病原检查或疗效调整治疗方案。

                                第三节  支气管哮喘

一、基本知识

(一) 概念

1．由嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞多种炎症细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症。

2．反复发作的喘息、气急胸闷、咳嗽等症状为特点，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

3．慢性气道炎症是本病本质，气道高反应性是本病最重要的特征。

(二)临床表现★

1．病史和体征

(1) 病史：①发作性伴哮鸣音的呼气性呼吸困难；②运动性哮喘； ③咳嗽变异性哮喘；④多数患者有家族过敏性疾病史和特异质。

(2) 体征：胸部过度充气，广泛哮鸣音，呼气相延长。严重哮喘可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动，发绀，甚至不出现哮鸣音(寂静肺)。发作间期无异常体征。

2．辅助检查

(1) 血常规：嗜酸性粒细胞增高。

(2) 胸部×线：发作时两肺透亮度增加，膈肌低平，呈充气过度。缓解期正常。   

二、诊断依据★

1．反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽，多有诱因。

2．发作时双肺弥漫性哮鸣音，以呼气相为主，呼气延长。

3．治疗后可缓解或自行缓解。

4．症状不典型者至少应有以下一项阳性：

（1）支气管激发试验或运动试验阳性。

（2）支气管舒张试验阳性

（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％。

5．除外其他疾病。

三、鉴别诊断★

1．心源性哮喘：多见急性左心衰。难以鉴别时，可吸入β₂肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱，忌用肾上腺素或吗啡。

2．喘息型慢性支气管炎 。

3．支气管肺癌：单侧出现固定性哮鸣音，有咯血。×线胸片、CT、支气管镜等可明确诊断。

4．COPD：慢性咳嗽、咳痰，有肺气肿征和湿性啰音，可合并哮喘

5．变态反应性肺浸润：肺活检有助诊断。

四、进一步检查★

1．肺功能检查：为阻塞性通气功能障碍，发作时有关呼气流速的全部指标。发作间期支气管激发试验阳性。

2．血气分析：呼吸性碱中毒、呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒。   

3．特异性变应原检测：特异性IgE，诱发哮喘的过敏原和种类。。

五、治疗原则★

1．慢性期治疗：脱离过敏原，根据病情使用支气管舒张剂和(或)吸入皮质激素，对疾病进行连续监测。

2．急性期治疗：氧疗；联合使用支气管舒张剂；早期使用全身糖皮质激素；抗感染治疗；病情严重时可进行机械通气。

3．其他特异性免疫治疗(脱敏治疗)。

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